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Ejecutivo PIHCSA que lo visitó:

*CLASIFICACIÓN Y SISTEMA DE PAGO

Hospital Gobierno Hospital Privado Médico Distribuidor Farmacia Otro

¿Qué otro?



*Trámite de pago

Contrarecibo Copia de factura

*Pago

Cheque         Efectivo Transferencia

PERSONAL AUTORIZADO PARA RECIBIR MERCANCIA

Nombre:

*(Introduzca al menos un nombre)

Nombre:

 

Nombre:

 

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA

Nombre:

*(Administrador o representante legal)
AUTORIZO AL PERSONAL CITADO PARA RECIBIR MERCANCIA EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIÓN Y ME OBLIGO SOLIDARIAMENTE AL PAGO DE LA MISMA EN TIEMPO Y CONDICIONES CITADOS EN LOS DOCUMENTOS DE LA EMPRESA.

PERSONAL CLAVE PARA EL CLIENTE

*Puesto *Nombre E-mail *Telefono Fecha de cumpleaños
*Director Médico / Dueño o Gte. Gral.
Administrador
Jefe Enfermerias
Responsable de compras
Responsable de pagos
Otro

FECHAS IMPORTANTE DEL CLIENTE PARA CONSIDERAR

Fecha: Concepto:
Fecha: Concepto:

REFERENCIAS COMERCIALES DEL CLIENTE

*Nombre de la empresa: *Teléfono *Nombre de quien lo atiende:
*Nombre de la empresa: *Teléfono *Nombre de quien lo atiende:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL CLIENTE

*Banco: *Teléfono *Nombre del ejecutivo:
*Número de cuenta : *Sucursal CLABE interbancaria:

Documentación necesaria para solicitud de crédito

DOCUMENTACION GENERAL REQUERIDA A) Formato de Registro en original y debidamente firmado
B) Copia de cedula fiscal con R.F.C.
C) Copia de identificación del responsable
D) Comprobante de domicilio fiscal
ADICIONAL P/DISTRIBUIDORES, FARMACIAS Y MEDICOS A) Copia de acta constitutiva / Cédula Profesional
B) Pagaré
C) Copia de escritura para créditos superiores a $50,000.00 (cincuenta mil pesos 00/100 M.N.)
ANTES DE ENVIAR EL FORMULARIO REVISE CUIDADOSAMENTE SUS DATOS DE FACTURACION,YA QUE NO HAY REFACTURACIONES.
* Campo obligatorio requerido

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